姓   名：

  (必须真名，领取号需要对照本人身份证姓名)  

性   别：

男 女                     出生日期：

身份证号码：

(必须真实， 领取号需要出示患者本人身份证)    

固定电话：

(服务人员在专家门诊时间变化时将通过此电话通知您)

　邮寄送达地址：

 

电子邮件：

(注意准确，有利于系统管理员通过邮件发送取号提示)  

QQ号：

想挂号的时间：

（格式：2008-6-3，注意预约至少需要提前2-3天。)

想挂号医生：

  (可以手工填写医生名字或改成其他医生名)

附加码：

(描述您的症状和就医经历，以便工作人员给您建议)